SulAmérica é Condenada no Distrito Federal a Custear Cirurgias Reparadoras Após Bariátrica

Se você pesquisou sobre cirurgia reparadora, já leu em algum lugar que “o STJ garantiu o direito”. É verdade, e é uma boa notícia. Mas a tese fixada tem duas partes, e a segunda quase nunca aparece nos conteúdos que circulam por aí.

Conhecer essa segunda parte muda a forma de montar o seu pedido desde o primeiro dia. E é ela que explica por que o laudo médico pesa tanto.

Resumo direto: O Tema Repetitivo 1.069 do STJ consolidou a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica. E previu que, havendo dúvida justificada sobre o caráter estético, a operadora pode acionar uma junta médica, arcando com os honorários. Saber disso ajuda a construir o pedido de forma mais sólida.

O que o Tema 1.069 realmente diz

A tese fixada pelo STJ tem duas partes, e a segunda quase nunca é divulgada.

Parte (i): é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Parte (ii): havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora pode se valer do procedimento de junta médica para resolver a divergência técnica, desde que arque com os honorários dos profissionais. Isso não impede a beneficiária de ir à Justiça, e o juiz não fica vinculado ao parecer da junta.

Perceba o desenho: o direito existe, mas o caminho prevê uma etapa de checagem técnica. É por isso que o laudo médico bem fundamentado pesa tanto. Ele é o que sustenta a indicação quando a operadora tenta abrir a discussão sobre finalidade estética.

O que os tribunais têm feito com isso

Uma decisão da Justiça do Distrito Federal ilustra bem o cenário atual. Uma beneficiária da SulAmérica teve a cobertura de cirurgias reparadoras negada após bariátrica, sob a alegação de finalidade estética. A Justiça reconheceu que, havendo indicação médica dentro do contexto do tratamento da obesidade, os procedimentos integram o cuidado e devem ser cobertos.

O que se repete nesse tipo de decisão é o mesmo padrão: quando a indicação médica é sólida e a operadora não apresenta contraprova técnica, o argumento genérico de “estética” não se sustenta.

O que isso significa para você

O direito à cirurgia tem base firme. Essa é a parte boa e ela é real. O Tema 1.069 é precedente qualificado, o que significa que os tribunais de todo o país devem observá-lo. Não é opinião de um juiz, é entendimento consolidado.

A junta médica é o ponto de virada. Como a parte (ii) da tese coloca essa ferramenta à disposição da operadora, o pedido se constrói antecipando essa discussão. Um laudo que descreve dor, assadura, infecção de repetição, limitação de movimento e diástase é bem mais difícil de enquadrar como estético do que um laudo genérico de uma linha. E quando o plano nega sem acionar a junta, essa omissão aparece nos autos.

O dano moral é um pedido à parte. Ele acompanha a discussão principal e tem fundamento próprio. Em alguns julgados foi reconhecido, em outros a análise foi diferente conforme a data da negativa e as circunstâncias. Por isso ele merece ser construído com atenção, e não tratado como consequência automática.

O que fazer com essa informação

Você não precisa esperar a negativa chegar para começar a se organizar. O trabalho que dá resultado acontece antes.

1. Peça sempre a negativa por escrito, com a justificativa da operadora.
2. Leve ao seu médico a descrição do que você sente no corpo todos os dias, para que o relatório nomeie os achados clínicos e a limitação funcional.
3. Guarde o histórico da bariátrica, o peso antes e depois, fotos e atestados.
4. Mantenha os documentos do plano organizados e as mensalidades em dia.

Essa documentação é o que transforma um pedido frágil em um pedido consistente. Cada caso é avaliado individualmente, e com esses documentos em mãos uma advogada de sua confiança, com atuação em Direito da Saúde, consegue analisar a sua situação e te mostrar os caminhos possíveis.

Existir com dignidade no próprio corpo não é privilégio. É direito.

Fontes: Superior Tribunal de Justiça, Tema Repetitivo 1.069 (REsp 1.870.834/SP). Decisão da Justiça do Distrito Federal sobre cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica.