Justiça Manda a Unimed Custear Cirurgias Reparadoras e Rejeita o Pedido de Perícia do Plano

Existe uma tática que aparece com frequência quando a operadora perde na primeira decisão: pedir perícia. A lógica é conhecida. Se um perito for nomeado, o processo se estende por meses, e a paciente que já esperou tanto espera mais um pouco.

Uma decisão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso enfrentou exatamente isso, num caso envolvendo a Unimed Cuiabá.

Resumo direto: A Terceira Câmara de Direito Privado do TJMT rejeitou, por unanimidade, o recurso da Unimed Cuiabá que pedia perícia médica para separar o caráter estético do reparador. Os documentos médicos já apresentados foram considerados suficientes. A cobertura e a indenização por dano moral foram mantidas.

O caso

A operadora havia sido condenada a custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas após bariátrica. Inconformada, recorreu por meio de embargos de declaração, alegando omissão na decisão anterior e sustentando que seria necessária uma perícia médica para diferenciar o que era estético do que era reparador.

O que o tribunal decidiu

O colegiado manteve, por unanimidade, o entendimento de que os procedimentos têm caráter terapêutico e não estético, e que estão diretamente ligados à continuidade do tratamento e à preservação da saúde física e emocional da paciente.

A relatora, desembargadora Antônia Siqueira Gonçalves, registrou que ficou comprovado que as cirurgias foram prescritas pelo médico responsável como parte essencial da recuperação. Segundo ela, a operadora não pode recusar o custeio do procedimento indicado por quem acompanha a paciente sob o argumento de ausência de cobertura ou de o procedimento não constar no rol da ANS, por se tratar de medida ligada ao direito fundamental à vida e à saúde.

Sobre a perícia, o ponto foi técnico e importante: a magistrada lembrou que o juiz é o destinatário da prova e tem autonomia para decidir se ela é necessária. Como os documentos médicos apresentados já comprovavam o caráter reparador, não havia motivo para nova análise técnica.

A relatora também esclareceu que embargos de declaração não servem para rediscutir o mérito, apenas para corrigir omissão, contradição ou erro material. Ao final, os embargos foram rejeitados e a decisão anterior foi mantida integralmente, com cobertura e indenização por dano moral. Houve ainda advertência de que a repetição de recursos com o mesmo fundamento pode gerar multa.

O que essa decisão ensina

Documentação boa encurta o processo. Esse é o ponto central. A perícia foi dispensada porque os laudos já diziam o necessário. Um relatório médico que descreve o quadro, a perda de peso, os sintomas e a finalidade funcional de cada procedimento faz um trabalho que nenhum argumento jurídico substitui.

O rol da ANS não encerra a conversa. A operadora usou esse argumento e ele não prevaleceu diante da indicação médica documentada.

Recurso repetido tem custo. A advertência sobre multa mostra que os tribunais têm percebido o uso de recursos como estratégia de adiamento.

O que fazer com essa informação

Repare no que decidiu o rumo desse caso: não foi um argumento jurídico brilhante, foi a qualidade do laudo. Os documentos médicos diziam o necessário, e por isso o pedido de perícia da operadora não se sustentou.

Isso é uma boa notícia, porque coloca parte do resultado nas suas mãos antes mesmo de existir processo. O laudo forte é aquele que descreve o que o corpo está sentindo: a dor, a assadura que não cicatriza, a infecção que volta, o movimento que ficou limitado, a diástase. Quanto mais concreto, mais difícil enquadrar como estético.

Seus próximos passos:

1. Peça a negativa por escrito, com a justificativa.
2. Leve ao seu médico a lista dos sintomas que você sente no dia a dia, para que nada fique de fora do relatório.
3. Reúna o histórico da sua bariátrica e os documentos do plano em dia.

Cada caso é avaliado individualmente. Com essa documentação organizada, uma advogada de sua confiança, com atuação em Direito da Saúde, consegue analisar a sua situação e te apresentar os caminhos possíveis.

Fonte: Tribunal de Justiça de Mato Grosso, Terceira Câmara de Direito Privado, processo nº 1025956-46.2022.8.11.0002, julgado em outubro de 2025. Notícia publicada no portal do TJMT.