Justiça de Minas Obriga a Unimed Belo Horizonte a Custear Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátrica

Tem um detalhe no Tema 1.069 do STJ que quase nunca é divulgado, e que essa decisão de Belo Horizonte coloca em evidência. Quando a operadora tem dúvida sobre o caráter estético de uma cirurgia, ela não pode simplesmente negar. Existe uma ferramenta prevista para isso, e ela custa dinheiro ao plano.

Nesse caso, a Unimed Belo Horizonte não usou. E isso pesou.

Resumo direto: A 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte condenou a Unimed Belo Horizonte a autorizar e custear integralmente as cirurgias reparadoras indicadas após bariátrica. Um dos fundamentos foi que a operadora negou administrativamente com base no rol da ANS, sem instaurar a junta médica prevista para resolver esse tipo de divergência.

O caso

A paciente passou por gastroplastia redutora em dezembro de 2020. Reduziu o peso de 112 kg para 80 kg. Depois da perda, passou a apresentar flacidez nas mamas, no abdômen e nos braços, além de diástase abdominal e ptose mamária.

O relatório médico juntado ao processo foi claro ao afirmar que as cirurgias indicadas integravam o tratamento da obesidade mórbida e tinham a finalidade de evitar o agravamento de transtornos físicos e psicológicos.

A operadora negou a cobertura alegando ausência dos procedimentos no rol da ANS e caráter estético.

O que a Justiça decidiu

O juiz Luiz Carlos Rezende e Santos reconheceu que a controvérsia sobre a cobertura já foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, que fixou a tese de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada a paciente pós-bariátrica, por se tratar de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida.

Dois elementos foram decisivos. Primeiro, os relatórios médicos foram categóricos quanto à natureza reparadora dos procedimentos. Segundo, e esse ponto merece atenção, a operadora não instaurou junta médica para dirimir eventual divergência técnica. Limitou-se a negar administrativamente com base no rol da ANS.

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes, com condenação ao custeio integral.

O que essa decisão ensina

A junta médica virou peça central. O Tema 1.069 do STJ prevê que, havendo dúvida justificada sobre o caráter estético, a operadora pode recorrer a uma junta médica, arcando com os honorários. O que se vê nas decisões é que quando o plano ignora esse caminho e simplesmente nega, essa omissão passa a jogar contra ele. A operadora tinha um instrumento à disposição e escolheu não usar.

Cobertura e indenização são pedidos separados. Nesse caso a cobertura foi integralmente concedida. Já o dano moral não foi acolhido, porque na data da negativa, em novembro de 2021, o entendimento sobre a obrigatoriedade ainda não estava consolidado como está hoje. É uma informação útil: quem recebe uma negativa agora enfrenta um cenário jurisprudencial muito mais firme do que o daquela época.

Pós-bariátrica não é só excesso de pele. Repare nos termos do relatório médico: diástase abdominal, ptose mamária. São achados clínicos com nome próprio, e é isso que sustenta o pedido tecnicamente.

O que fazer com essa informação

A lição prática dessa decisão é direta. Quando a operadora nega dizendo que é estética, mas não aciona a junta médica que a própria tese do STJ coloca à disposição dela, essa omissão aparece no processo. Ela tinha como contestar tecnicamente e escolheu apenas dizer não.

Por isso o seu laudo importa tanto. Ele é o que obriga a operadora a sair do argumento genérico.

Seus próximos passos:

1. Peça a negativa por escrito, com a justificativa que a operadora apresentou.
2. Peça ao seu médico um relatório que nomeie os achados clínicos, como diástase, ptose, assadura de repetição, e descreva a limitação no seu dia a dia.
3. Reúna o histórico da sua bariátrica, com o peso antes e depois, e os documentos do plano em dia.

Cada caso é avaliado individualmente. Com essa documentação, uma advogada de sua confiança, com atuação em Direito da Saúde, consegue analisar a sua situação e te mostrar os caminhos possíveis.

Fonte: Tribunal de Justiça de Minas Gerais, decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte. Notícia publicada no portal do TJMG.