Bradesco Saúde é Condenada a Custear Reparadora com Prótese Após Bariátrica em Brasília

Um dos argumentos que os planos mais usam para negar é dizer que o procedimento “não está no rol da ANS”. Esta decisão de Brasília mostra por que esse argumento, sozinho, tem perdido força nos tribunais.

Resumo direto: A 24ª Vara Cível de Brasília condenou a Bradesco Saúde a custear uma cirurgia reparadora pós-bariátrica que incluía a colocação de próteses mamárias, além de pagar dano moral. O fundamento foi que o rol da ANS é exemplificativo e não serve para negar procedimentos ligados à continuidade de um tratamento já iniciado.

O caso

A paciente havia passado por cirurgia bariátrica e teve indicação médica de cirurgia reparadora, que no caso incluía a colocação de próteses mamárias para corrigir as sequelas da grande perda de peso.

A Bradesco Saúde negou a cobertura, com o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS.

O que a Justiça decidiu

O juiz da 24ª Vara Cível de Brasília rejeitou o argumento da operadora. Explicou que a justificativa não tinha respaldo legal nem jurisprudencial, porque o rol da ANS é meramente exemplificativo. Nas palavras da decisão, o rol não serve para permitir a negativa de procedimentos que não figuram na lista, ainda mais quando se trata de complementar um tratamento que já havia começado.

A Bradesco foi condenada a autorizar e custear a cirurgia reparadora, com a colocação das próteses, e ainda a pagar R$ 3 mil de dano moral. O tribunal entendeu que a negativa injustificada configura ofensa à personalidade da paciente, passível de reparação.

O que essa decisão ensina

“Não está no rol” não é ponto final. Esse é o recado mais claro dessa decisão. O rol da ANS é uma referência mínima, e não uma lista fechada que autoriza recusar tudo que está fora dela. Quando o procedimento complementa um tratamento em andamento, o argumento do rol enfraquece.

Prótese em contexto reparador é diferente de prótese estética. Aqui a colocação de próteses foi reconhecida como parte da reparação pós-bariátrica. O contexto clínico muda o enquadramento. Vale lembrar que cada situação tem suas particularidades, e a fundamentação médica é o que sustenta o pedido.

Negativa injustificada pode gerar dano moral. Nesse caso, o dano moral foi reconhecido, com base na recusa sem justificativa adequada num momento de saúde fragilizada.

O que fazer com essa informação

Se a sua operadora negou usando o argumento de que o procedimento “não está no rol”, saiba que esse argumento não encerra a discussão por si só.

Seus próximos passos:

1. Peça a negativa por escrito, com a justificativa exata que a operadora deu.
2. Reúna o laudo médico com a descrição dos procedimentos e da finalidade funcional de cada um.
3. Guarde o histórico da bariátrica, com o peso antes e depois.
4. Mantenha os documentos do plano em dia.

Cada caso é avaliado individualmente. Com essa documentação organizada, uma advogada de sua confiança, com atuação em Direito da Saúde, consegue analisar a sua situação e te apresentar os caminhos possíveis.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, sentença da 24ª Vara Cível de Brasília, processo nº 0711990-11.2019.8.07.0001. Notícia publicada no portal do TJDFT.